22Septiembre2014

Abraham Gajardo

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22 Enero 2013

Trastornos hidroelectrolíticos: sodio y agua

Rodrigo Gutiérrez R.1

* Editor Jefe Revista Chilena de Estudiantes de Medicina.

1Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Citar como: .

RESUMEN

El agua corporal se distribuye en tres grandes compartimentos: el espacio intracelular, el intersticio que constituye el ambiente extracelular de las células, y el espacio intravascular. La regulación del volumen intracelular, que es esencial para una función celular normal, es lograda en parte por la regulación de la osmolaridad plasmática por medio de cambios en el balance de agua. En comparación con la regulación del volumen plasmático, que es esencial para la perfusión tisular, que se relaciona de manera íntima con la regulación del balance de sodio. La homeostasis del sodio y del agua se revisarán en detalle en el siguiente capítulo. Sin embargo, será de gran utilidad discutir en primera instancia, factores relacionados con la distribución del agua corporal entre los 3 compartimentos ya mencionados.

Palabras claves: Volumen extracelular, Sodio, Osmolaridad.

 

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL

En un individuo sano, el agua corporal corresponde al 60% del peso corporal total, y se distribuye en 2 grandes compartimentos: el espacio intracelular y el extracelular. Este último a su vez se sub-divide en 2 compartimentos mas, el líquido intersiticial (que corresponde al territorio que rodea a las células), y el espacio vascular (que corresponde al agua que se encuentra dentro de los vasos sanguíneos y que está en constante circulación).
En la Tabla 1 tenemos la distribución del agua corporal:

 

Fuerza Osmótica, Presión Oncótica y Presión hidrostática.
La Fuerza Osmótica es la que determina el movimiento de agua entre los compartimentos intra y extracelular. Consideremos que el agua se desplaza libremente entre el intra y extracelular, y que su movimiento será hacia el compartimento donde exista mayor cantidad de solutos. El equilibrio se alcanzará cuando la Presión hidrostática de un compartimento (la cual está determinada por el peso de un líquido, y que va a favorecer el movimiento de volumen afuera del compartimento) sea igual a las fuerzas osmóticas generadas por el soluto (que tiende a mover el agua en dirección opuesta). La presión osmótica que puede generar un soluto es directamente proporcional al número de partículas de soluto, y no al tamaño, al peso o a la valencia de las partículas. Considerando lo anterior, si aumentamos la cantidad de osmoles efectivos en cualquiera de los compartimentos, se moverá agua en dirección al compartimento que aumentó su número de osmoles. El osmolito efectivo predominante del espacio extracelular es el Sodio (Na+), mientras que el osmolito efectivo predominante en el espacio intracelular es el Potasio (K+), y para mantener esta distribución se dispone de la Na/K-ATPasa celular, que es un canal que utiliza energía (ATP-dependiente) para mantener al K+ dentro de la célula y al Na+ fuera de ella.
En el Intravascular y en el intersticial las concentraciones de sodio son similares debido a que este puede atravesar libremente la membrana capilar, sin embargo, las proteínas plasmáticas no pueden difundir a través de esta. Es por esta razón que el soluto efectivo en el espacio intravascular, y principal determinante para mantener el agua en este compartimento son las proteínas, a esta presión generada por proteínas se le denomina la Presión Oncótica.
De esta manera, dependiendo de la ecuación final entre las presiones hidrostática y osmótica de cada compartimiento, va a ser el  flujo de volumen resultante.

Trastornos hidroelectrolíticos.
Cuando enfrentamos a un paciente con un trastorno hidroelectrolítico, es útil afrontar el problema desde dos frentes, los cuales deberemos analizar por separado inicialmente, para así comprender el contexto global del paciente:

  • Evaluación del Volumen Extracelular (VEC) del paciente: determinado por el balance de sodio.
  • Evaluación de la Osmolaridad del paciente: determinado por el balance de agua.

 

ALTERACIONES DEL VOLUMEN EXTRACELULAR (VEC)
El VEC está determinado por la cantidad de Sodio, y en ningún caso se relaciona con la natremia, que se define como la concentración de sodio. El agua libre de solutos (sin sodio) no determina el VEC, debido a que esta agua se distribuirá a través de las membranas permeables a ella en los 3 compartimentos, quedando la mayor parte en el intracelular, sin embargo como dijimos anteriormente, el sodio si se mantendrá en el extracelular, por lo que este si será un determinante del VEC. En resumen, a medida que tenga más sodio  el organismo, y por ende, más agua acompañándolo en el extracelular, más expandido se encontrará el VEC.
La evaluación del VEC se realiza a través de la clínica del paciente, de esta forma, un paciente con el VEC disminuido se encontrará deshidratado, mientras que un individuo con el VEC aumentado se encontrará con edema.

Volumen arterial (o circulante) efectivo (VAE).
La regulación del VEC está determinada a partir del volumen arterial efectivo. El Volumen arterial efectivo no es un volumen anatómico, sino que más bien es un volumen funcional que refleja la cantidad de sodio presente en el organismo (VEC).
No es lo mismo contar con una volemia de 5 Litros pero que no es capaz de perfundir (por un corazón insuficiente, por ejemplo) que una volemia de 5 Litros que efectivamente se encuentra llegando a los tejidos. El volumen arterial efectivo es precisamente el reflejo de aquel volumen que efectivamente está en circulación, y que por lo tanto cumple con el rol de perfundir los tejidos. Indica la perfusión de regiones específicas en relación al llene o presión en sus vasos. Los sensores de este volumen circulante efectivo se encuentran en el seno carotideo, la aurícula y la arteriola aferente. Cuando hay un balance negativo de sodio, y hay una contracción del VEC, el VAE en un inicio intentará mantenerse adecuando mediante mecanismos compensatorios, pero luego terminará por caer.

 

Regulación del VEC.
La regulación del VEC es básicamente la regulación del Balance de Sodio. Este balance de sodio esta determinado por la diferencia entre los ingresos y los egresos de sodio al organismo. Frente a una contracción del VEC (o balance negativo de sodio), la respuesta del organismo será la de retener sodio primeramente, y luego la de retener agua. Los efectores que llevarán  a cabo la misión de retener sodio son:

  • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: al activarse favorecen la reabsorción de Na+ en el nefrón. La renina es una glucoproteina con actividad proteasa en el aspartato, específica para el angiotensinógeno, y que se secreta en las células de la región yuxtaglomerular de la nefrona como respuesta a situaciones de hipotensión arterial o isquemia renal. Esta respuesta se genera por acción de barroreceptores renales, por inervación simpática que mediante receptores B1 conduce a la secreción de renina o por menor oferta de Cl en la mácula densa.

 La renina rompe el angiotensinógeno convirtiéndolo en angiotensina I que es biológicamente inactivo, pero que al contactar con el lecho capilar (principalmente pulmonar) es transformada en angiotensina II. Esta acción esta determinada por la enzima convertasa de angiotensina 1 (ECA1)  producida por las células endoteliales. La angiotensina II tiene múltiples acciones; es un potente vasoconstrictor de vasos sanguíneos; actúa a nivel renal generando vasoconstricción de arteriola aferente y eferente (con predominancia de eferente) y aumentando la reabsorción proximal de Na; y a nivel de glándula supra-rrenal estimulando la producción de aldosterona.
La aldosterona se sintetiza en la zona glomerulosa de la glándula suprarrenal y su principal función está en los túbulos colectores del nefrón aumentando la reabsorción de Na, e indirectamente aumentando la excreción de K y H.

  • Sistema Nervioso Simpático: genera cambios hemodinámicos que favorecen la reabsorción de Na+ en el nefrón. También estimula de manera directa la producción de renina mediante receptores B1.
  • Péptido Natriurético Auricular: Es liberado por la aurícula cuando esta se dilata. Por ende, cuando cae el VEC, la aurícula se contrae y disminuye la liberación del PNA lo que favorece la reabsorción de sodio. Su acción fisiológica son 2 principalmente, y constribuyen a la regulación del volumen: es un vasodilatador directo y además incrementa la excreción urinaria de agua y sodio mediante la inhibición de la absorción de sodio en túbulo distal.
  • ADH: la hormona antidiurética, como veremos más adelante en específico, no actúa regulando la excreción de sodio, sino que regula la excreción de agua libre. Si bien su principal estímulo son los cambios mínimos en la osmolaridad plasmática, cuando hay una perdida mayor al 10% de la volemia, también se estimula la liberación de ADH, y en esta caso, ejercerá su acción con mayor potencia: va a aumentar la reabsorción de agua en el túbulo colector.

 

Balance positivo de Sodio: Edema.
El edema es un aumento del volumen extracelular y que SIEMPRE obedece a  un balance positivo de sodio, y se caracteriza por ser una acumulación de líquido en el espacio intersticial, pero que también se puede encontrar en las cavidades del organismo. La identificación que es clínica consistirá en la comprobación de este aumento de volumen, además del Signo de Godet (de la fóvea) positivo.

 

Tipos de Edema
El edema puede ser localizado, como lo que ocurre en la trombosis venosa profunda, o generalizado, cuando es sistémico, invadiendo especialmente el tejido subcutáneo, lo que se conoce como anasarca.
Según la localización del edema, este puede ser:

  • Ascitis: se ubica en la cavidad peritoneal.
  • Derrame Pleural o Hidrotórax: se ubica en la cavidad pleural.
  • Edema Pulmonar: se ubica en el parénquima pulmonar.
  • Derrame pericárdico o Hidroperocardio: se ubica en la cavidad pericárdica.
  • Hidrocefalia: se ubica en los ventrículos cerebrales.
  • Edema cerebral: se ubica en el parénquima cerebral.
  • Linfedema: se ubica en los vasos linfáticos.

Patogénesis del Edema
Normalmente existe un equilibrio entre el intercambio de agua entre el espacio intravascular, intersticial e intracelular, que depende de las Fuerzas de Starling. Este equilibrio permite que a nivel de la arteriola salga líquido, ya que la Presión hidrostática es mayor en el intravascular que en el intersticio. A medida que nos acercamos a la venula, la P hidrostática del intravascular cae, lo que finalmente favorecerá que reingrese líquido al intravascular. La Presión oncótica se mantiene relativamente constante. Este sistema en equilibrio permite que no haya acumulación de líquido en el intersticio, y además se favorezca el intercambio de sutancias en la microcirculación.

Formación del Edema
1. Por aumento de la Presión Hidrostática Capilar:
Un paciente con Insuficiencia Cardiaca, sea ésta derecha o global, transmite el aumento de Ph desde las cavidades derechas hacia las venas, y desde ahí se transmite así hacia los capilares favoreciendo el edema.
También en una trombosis venosa profunda ocurre algo similar, debido a que cuando tenemos una obstrucción local del drenaje venoso, se transmite de manera retrógrada este aumento de presión hacia los capilares.
Cuando hay aumento del VEC, aumenta la volemia, lo que  favorece el edema, como es en el caso de las retenciones de sodio en la IC o cirrosis.
Un paciente con HTA no tiene edema y un paciente con Hipertensión venosa si presenta edema. Esto se explica por la existencia de un esfínter pre-capilar a nivel de la unión arteriola-capilar, por tanto, un aumento de la presión arterial se normaliza a este nivel y no influye en el capilar, en cambio, no existe un esfínter post- capilar, por lo que un aumento de la presión venosa se transmitirá directamente hacia la zona capilar de la microcirculación. Por tanto las presiones venosas son las que inciden en la hipertensión del capilar, y por ende en la formación del edema.
2. Por disminución de la Presión Oncótica del Plasma:
Si tenemos menos proteínas, disminuye la presión oncótica intravascular y por tanto se favorece la salida de agua. Esto es característico de los pacientes con malnutrición, en enfermedades hepáticas como la cirrosis, o en las proteinurias masiva como en un síndrome nefrótico.

3. Por aumento de la Presión Oncótica Intersticial:
Causada por obstrucción del drenaje linfático, por ejemplo un Linfedema o un linfoma que comprometa los ganglios y aumentan la resistencia en los vasos linfáticos. Estas proteínas van a “atraer” el agua, y por ende se generará el edema.
4. Cambios en la Permeabilidad Capilar
Podemos tener las presiones normales en el capilar, pero se encuentra muy permeable. Característico de esto es la sepsis o inflamación, infección, toxinas químicas, alergias, o en los granquemados.

 

Balance negativo de sodio: Deshidratación.
El balance negativo de sodio lleva a la disminución del volumen extracelular, lo que finalmente terminará en la deshidratación del paciente.
Al exámen físico el paciente se encontrara con:

  • Mucosas secas.
  • Disminución de la tensión ocular.
  • Yugulares planas.
  • Disminución del turgor cutáneo.
  • Oliguria.
  • Taquicardia de reposo u ortostática.
  • Hipotensión supina u ortostática

 

ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD

Osmolaridad.
La osmolaridad está determinada por el número de osmoles activos en solución, es decir el número de partículas en solución que ejercen una Fuerza osmótica (que generan movimiento de agua) entre un compartimento y otro, y para esto, la barrera entre ambos movimiento debe ser permeable para el agua, pero impermeable para el osmol. La osmolaridad no depende del tamaño de la partícula o molécula en cuestión, sino que solamente del número de osmoles (de la cantidad), de esta forma, desde el punto de vista de la osmolaridad, una proteína equivale a lo mismo que un átomo de sodio (aún cuando difieran enormemente en tamaño). Entonces, en el plasma, tenemos una concentración de Na+ de 140 meq/lt y como éste de asocia al Cl- cuenta por 2, o sea 280 mOsm/lt (La fuerza osmótica está dada por el numero de partículas que son activas).

 

Fuerza osmótica   =    2 x [Na+]pl   +   Glucosa/18   +   BUN/2,8

Como el BUN se distribuye en todos los compartimentos por igual (célula, intersticio e intravascular) ya que la barrera es permeable para él, no moverá agua y por tanto no ejercerá una fuerza osmótica efectiva. De esta forma, la formula anterior quedaría para calcular la osmolaridad efectiva que sí mueve agua:

Fuerza Osmótica Efectiva   =    2 x [Na+]pl   +   glucosa/18

 

Valores Normales:
Fuerza osmótica: 275-290 mosmol/kg.
Fuerza osmótica efectiva: 270-285 mosmol/kg

En algunos casos, el BUN si cuenta como osmolito activo, y es en el contexto del Síndrome de Desequilibrio. Este se produce en pacientes con Insuficiencia Renal, que se encuentran con un BUN elevado, el cual aumenta la osmolaridad, pero al ser un osmol inefectivo no mueve agua. Estos pacientes cuando se someten a diálisis por primera vez, y esta es muy agresiva, retiran gran cantidad de nitrógeno ureico, generándose asi una diferencia entre el intravascular y el extravascular.

Concepto de Agua Libre.
Corresponde al agua que se elimina “libre” de solutos. Diariamente necesitamos eliminar agua libre, ya que de lo contrario produciría cambios en la osmolaridad plasmática. Si ingerimos 9 gr de sal y además nos tomamos 1 litro de agua, equivale a tomar 1lt de solución fisiológica. Sin embargo, nuestra ingesta es superior a 1 litro, ya que necesitamos eliminar otros solutos (Urea por ejemplo), por lo que generalmente eliminamos agua con solutos, y siempre nos queda un poco, alrededor de 100 o 200ml de agua sin solutos (agua libre), y que necesitamos eliminarla. La capacidad del riñón de poder depurar, y por ende eliminar esa agua libre, se conoce como Clearence de Agua Libre.
Para poder eliminar el agua libre, o dicho de otra manera, el clearence de agua libre depende de:

  • Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) normal: es necesario tener un riñón competente, capaz de generar un ultrafiltado del plasma. Un paciente con IRC en etapa terminal, si consume 3 Lts de agua, inexorablemente va a diluir, y bajara su osmolaridad plasmática (hiponatremia).
  • Disminución de la secreción de ADH: de esta forma evitamos que el agua libre que queremos eliminar sea reabsorbida. Pacientes con tumores productores de ADH son incapaces de eliminar agua libre, y van a tender a caer en hiponatremia.
  • Reabsorción proximal baja: el agua libre se forma específicamente en el Asa ascendente de Henle, donde gracias al canal NKCCL, se reabsorben solo solutos(Na+, K+ y Cl-), y el agua, ya sin solutos, se mantiene en el nefrón. Para que este transportador pueda realizar esta función, es necesaria la llega de fluido a través del túbulo renal. Para que llegue fluido, es necesario que en el Túbulo contorneado proximal la reabsorción sea baja. Recordemos que en el TCP se reabsorbe sodio y cloro junto con agua, de manera isotónica.

Rol de la Hormona Antidiurética (ADH) o Vasopresina.
Esta hormona es liberada por el hipotálamo en respuesta a dos estímulos:

  • Aumento de la Osmolaridad plasmática: la ADH es muy sensible a los cambios de osmolaridad. Por lo tanto, un pequeño aumento de la osmolaridad (1%) es suficiente para estimular la secreción de ADH.
  • Disminución del volumen efectivo circulante: en este caso la ADH es menos sensible, y por ende requiere de cambios importantes en la volemia (más del 10%) para ser secretada. Sin embargo, aún cuando es más sensible, el efecto de la ADH cuando se libera por cambios en la volemia, es mucho más potente.

Cualquiera sea el estímulo que libere la ADH, el efecto en términos mecanísticos, será el mismo: actuar a nivel del Túbulo Colector, permitiendo una mayor expresión de Aquaporina 2 y de un transportador pasivo de urea UTG-1, logrando asi una mayor reabsorción de agua en el túbulo colector. Además cumple con otras funciones, tanto como neurotransmisor, como vasoconstrictor, etc. Un aumento de la ADH va a generar una disminución de la osmolaridad plasmática producto de la reabsorción de agua.
Factores fisiopatológicos que disminuyen la excreción de agua libre.

  • Disminución de la VFG (como en la IRC): si la función renal no es adecuada, el organismo no es capaz de excretar agua, lo que llevará a un balance positivo de agua, generando retención de agua (y sodio).
  • Disminución de la generación de agua libre en tubo proximal y asa de Henle. Cuando el transportador NAKCCL del asa de Henle no funciona correctamente, el nefrón no es capaz de formar agua libre de solutos.
  • Aumento de la reabsorción proximal por disminución del volumen circulante efectivo con activación del eje RAA e incluso en casos severos, con aumento de la ADH.
  •  Aumento de la permeabilidad al agua en túbulo colector por aumento de la ADH.
  • Síndrome de secreción inapropiada de ADH.

Regulación de la osmolaridad plasmática.
Como hemos dicho, la osmolaridad está determinada por el balance agua, y este balance esta dado entre el agua ingerida (que ingresa al organismo) y excretada (que sale del organismo).
El agua ingerida corresponde al agua que viene en los alimentos, en bebidas, pero además el agua resultante del metabolismo celular, y el agua excretada corresponde a la que se pierde a través de la orina, heces, sudor y de la respiración.
La regulación comienza a través de los sensores, que corresponden a los osmorreceptores hipotalámicos, los cuales captan cambios de la osmolaridad del orden del 1%, para luego generar una respuesta efectora. Esta respuesta efectora va a afectar los ingresos a través de la activación o desactivación de la “sensación de sed”, y los egresos a través de cambios en la excreción de agua libre por parte del riñón. Para esto último se cuanta con la acción de la ADH, la cual favorece la reabsorción de agua en los túbulos colectores.
Así, cuando aumenta la natremia (hipernatremia), osea, cuando hay perdida de agua libre, se activan los mecanismos efectores destinados a recuperar esa agua libre. De esta forma se activa el centro de la sed, para que aumenten los ingresos de agua, pero por otro lado, se libera la ADH. Esta hormona actúa en el túbulo colector del riñón, favoreciendo la expresión de canales de agua (AQP-2) en la membrana luminal, las que permitirán reabsorber el agua, disminuyendo los egresos.
Por otro lado cuando disminuye la natremia (hiponatremia), osea, cuando hay aumento del agua libre en el organismo, se activan los mecanismos efectores destinados a perder esa agua. De esta forma se inactiva el centro de la ser, para que disminuyan los ingresos de agua, pero además, se inhibe la secreción de ADH. Esto conducirá a que se pierda más agua por la orina, es decir, que aumente el clearence de agua libre.

Hipernatremia.
Se define como una concentración de sodio mayor a 145 mEq/L, y corresponde a un balance negativo de agua. Es un déficit de agua en relación al sodio corporal, por perdida de agua libre (lo más frecuente) o ganancia de sodio hipertónico, siempre se acompaña de hipertonicidad, y genera deshidratación celular. Es un estado en el cual la osmolaridad plasmática esta aumentada.
Es frecuente en pacientes hospitalizados, con alteraciones de conciencia, intubados, lactantes y ancianos, y en general personas que no tienen acceso a ingerir agua libre.
Los síntomas van a depender de la cuantía y de la velocidad de instalación de esta. En ancianos los síntomas aparecen con natremias extremadamente altas (sobre 160), y presentan sed, además de los síntomas neurológicos Los pacientes presentan taquipnea, polipnea, debilidad muscular, agitación, compromiso de conciencia y convulsiones. Las neuronas tienen un mecanismo de adaptación, para lo cual se cargan de osmolitos, para así evitar la fuga de agua desde su interior, es por esta razón que hay que tener cuidado al momento de corregir la hipernatremia.

Causas:

  • Pérdidas de Agua Libre
  • Perdidas insensibles no reemplazadas, como por ejemplo en pacientes con cuadros febriles.
  • Hipodipsia, problema común entre los ancianos.
  • Diabetes Insípida Central, donde no hay secreción de ADH, y por ende no se puede reabsorber agua libre.
  • Diabetes Insípida Nefrogénica, donde la ADH no es funcional (enfermedades renales, hipercalcemia, hipokalemia, o drogas como el litio).
  • Pérdidas renales, gástricas o cutáneas sin tomar líquido de forma compensatoria
  • Ganancia de sodio hipertónico
  • Muy infrecuente. En general es iatrogénico.

 

Tratamiento

  • Diagnóstico y corregir la causa
  • Corregir la hipernatremia, es decir, aportarle el agua libre que le falta.
  • Usar soluciones hipotónicas (Agua o soluciones salinas hipotónicas)
  • Velocidad de corrección: Bajar máximo 0,5 mEq/L/hora
  • La meta es reducir a 145 mEq/L
  • De preferencia usar la ruta oral o enteral. Puede usarse ruta parenteral
  • No olvidar reponer perdidas hipotónicas persistentes (Ej. Perdidas insensibles)

Cálculo del Déficit de Agua Libre

Déficit de Agua = Agua Corporal Actual x ( Natremia actual – 1)/140

El agua corporal total se calcula con 40 o 50% [no 60%] ya que tiene menos agua corporal total.
Agua corporal actual = peso x 0.5
Ejemplo: Hombre de 60 con natremia de 160. Déficit de agua = 0.5 x 60 x (160 - 1) = 4.28 Lt. 140

Hay otra forma de hacerlo: V1*C1 = V2*C2.
V1= Agua corporal total actual, con hipernatremia
C1= Natremia actual
V2= Agua corporal total con corrección de natremia
C2= Natremia normal, que es 140

En el caso anterior (hombre 60 kg con natremia 160): (0.5 x 60) x 160 = V2 x 140 V2 = 34.28 L Deficit = V2-V1
Deficit = 34.28 – 30 = 4.28 Lts

Es importante tener en cuenta que un litro de solución fisiológica tiene 9 gramos de NaCl, lo que equivale a 154 mEq/L de Na. De esta forma, 1 gramos de NaCl tiene 17 mEq.

 

Hiponatremia.
Es un problema clínico frecuente, sobretodo en pacientes hospitalizados.
La natremia normal es de 135-145 mEq/L, por lo que la hiponatremia se define como una concentración de sodio menor a 135 meE/L. Como dijimos anteriormente, las alteraciones en la natremia reflejan trastornos en la osmolaridad, es decir alteraciones en el balance de agua. Para calcular la osmolaridad a partir de la natremia, debo multiplicar la natremia por dos, dado que el sodio es un mEquivalente, pero al estar asociado el cloro, tenemos dos miliEquivalentes por molecula de sal.
En la fisiopatología de la hiponatremia el mecanismo más importante es la disminución de la excreción de agua libre renal.
La hiponatremia puede asociarse a un VEC disminuido, normal o aumentado. Además, pueden ser hipotónicas, isotónicas o hipertónicas.
Veamos las distintas posibilidades en cuanto a la osmolaridad:

  • Hiponatremia Hipotónica: es la más frecuente de todas, y es la consecuencia de la disminución de la excreción de agua libre. Como el paciente no es capaz de eliminar esta agua libre, la comienza a acumular, y es esta agua la que diluye al sodio, disminuyendo su concentración, y produciendo así  la hiponatremia. Solo en casos muy raros, se deben a un aumento de la ingesta de agua (polidipsia sicógena).
  • Hiponatremia Hipertónica: ocurre cuando hay otro elemento que está alterando la osmolaridad plasmática. Este osmolito debe ser efectivo, y por ende debe ejercer una fuerza osmótico. Un ejemplo clásico de esta situación es el paciente diabético descompensado, que llega con una glicemia elevadísima, sobre 400. Esta glucosa aumenta la osmolaridad del plasma, lo que lleva a una salida de agua desde la célula hacia el extracelular, esta agua es la que diluye al sodio, llevando a una hiponatremia, aún cuando la osmolaridad está aumentado debido a la glucosa. De hecho, lo esperado es que por cada aumento de 100mgr/dL de Glicemia la natremia debiera bajar 1,6-1,7 mEq de su valor basal.
  • Hiponatremia Isotónica: similar a la anterior, pero en este caso el osmolito efectivo es capaz de movilizar el agua, pero no altera de manera significativa la osmolaridad plasmática.

 

En relación al VEC tenemos:

  • Hiponatremia con VEC aumentado: ocurre en pacientes donde el VEC está aumentado, sin embargo el volumen efectivo circulante es bajo. Esta se puede dar debido a una falla de bomba la que es incapaz de hacer circular la volemia (Insuficiente Cardiaco),por la formación de un tercer espacio (Cirrótico), o en  pacientes con edema de origen renal (Insuficiente renal, síndrome nefrótico). Estos pacientes, ya sea por que su volemia esta secuestrada en territorio esplénico o en territorio venoso, su organismo esta sensando una disminución de volumen efectivo circulante, es por esto que se estimula inicialmente el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este mecanismo compensador llevará a una mayor reabsorción de sodio para tratar de expandir el VEC, y efectivamente logrará expandir aún más el VEC, pero esto no solucionará el problema debido a que a pesar que el VEC sigue aumentando, el Volumen arterial efectivo sigue estando bajo, y por ende entramos en un circulo vicioso que solo agudiza aún más el problema. Peor aún, cuando el volumen arterial efectivo cae por sobre el 10%, se activará además la ADH, y esta hormona actuará en el riñón disminuyendo la excreción de agua libre, en un intento desesperado por expandir el VEC (que erróneamente se esta sensando como disminuido). Este aumento del agua libre en el organismo solo complicará aún más la situación, ya que por un lado expandirá aún más el VEC, de manera infructuosa en términos de la perfusión tisular, ya que este seguirá estancado, pero además agregará otro problema: la hiponatremia dilucional que ha generado. Por que la entrar al sistema agua libre, esto lleva a un balance positivo de agua, lo que llevará a una hiponatremia.
  • Hiponatremia con VEC “normal”: la causa mas frecuente en el Síndrome de secreción inapropiada de ADH (Será tratado en detalle más adelante). Otras causas menos frecuentes son la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo.
  • Hiponatremia con VEC disminuido: se debe a perdidas de sodio (que disminuyen el VEC) y que por compensación disminuyen la natremia (por acción de la ADH, que intenta compensar la perdida significativa de sodio). Esta perdida de sodio puede ser:
  • Renal: diuréticos, diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal, nefropatía perdedroa de sal, bicarbonaturia, ketonuria.
  • Extrarrenal: diarrea, vómitos, hemorragias, sudoración excesiva.

Secreción inapropiada de ADH (SIADH).
Corresponde a la secreción de ADH sin mediación de los estímulos correspondientes, ya sea el estimulo por aumento de la osmolaridad, o por disminución del VEC. Esta secreción de ADH sin estímulo generará un aumento en la reabsorción de agua libre en el túbulo colector lo que conducirá a una constante hiponatremia.
Las causas son múltiples:

  • Tumores pulmonares y mediastínicos, entre otros.
  • Trastornos del Sistema nervioso central, como la sicosis aguda, tumores, enfermedades inflamatorias y desmielizantes, AVE, traumas.
  • Drogas, como la desmopresina, oxitocina, Aines, Antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina), carbamazepina, opiáceos, neurolépticos, ciclofosfamida, clofibrato, etc…
  • Enfermedades pulmonares, como infecciones, falla respiratoria aguda, o incluso la ventilación mecánica.
  • Postoperatorios.
  • Infección por VIH.
  • Nauseas severas.
  • Dolor.

Ante esta ADH elevada en el túbulo colector, la reabsorción de agua esta muy aumentada. Es tal la cantidad de agua que se está reabsorbiendo, que a pesar de que se distribuyen dos tercios en el intracelular, el tercio que queda en el extracelular es lo suficientemente significativo para expandir el VEC. Al estar aumentado el VEC, los mecanismos para reabsorber sodio están disminuidos, tanto el sistema simpático como el sistema Renina Angiotensina Aldosterona están inhibidos, y por ende, hay una importante natriuresis. Esta perdida de sodio pero con elevada reabsorción de agua libre, llevará inexorablemente a una hiponatremia. El extracelular se logra regular a expensas de la pérdida crónica de sodio.
Si al paciente lo administro solución fisiológica, esta va a ser equivalente a agua libre para este paciente, ya que el sodio lo va a eliminar pero el agua va a ser retenida. Es por esto que el mejor tratamiento para esta patología, es la administración de furosemida en dosis bajas, de manera de impedir que la ADH pueda actuar reabsorbiendo agua libre interfiriendo con la gradiente cortico medular, además de restringir el consumo de agua. Obviamente tratar la causa del síndrome.

En el laboratorio, hace la clave el aumento de la VFG, con disminución de la creatinina y del BUN. El acido úrico es bastante bajo también (1.5 – 2.2).
Los Síntomas Neurológicos son:

  • Cefalea
  • Nauseas y vómitos
  • Calambres
  • Compromiso de conciencia, hasta el coma
  • Convulsiones
  • Paro respiratorio
  • Herniacion cerebral
  • Muerte

Los síntomas se asocian a hiponatremias severa ( menores a 125 - 128 meq/L). Las hiponatremias agudas (menos de 48 hrs) son más sintomáticas, ya que no se ha producido adaptación cerebral. Esta adaptación cerebral consiste en que las células neuronales liberan osmolitos como la taurina o el  glicerol, y de esa forma pierden agua, evitando que esta se hinchen.

 

Terapia de la Hiponatremia
Va a depender de cómo se encuentre el VEC del paciente:
VEC bajo: reponer volumen con solución fisiológica (que es en el fondo volumen extracelular), con lo que también aprovecho de corregir hiponatremia. Al corregir la hipovolemia se frena la secreción de ADH, disminuye la reabosorcion de agua libre, y por ende se corrige la hiponatremia.
VEC normal: restringir el agua básicamente, lo que llevará a un balance negativo de agua finalmente.
VEC aumentado: fundamentalmente restricción de agua y furosemida, para que la ADH deje de reabsorber agua libre en el túbulo colector.
En las hiponatremias graves, ya sea con síntomas neurológicos o con natremia menos de 11, se administra sodio hipertónico al 3%. Son 3g de NaCl en 100cc. Cada gramo de NaCl son 17 mEq y acá se estarán dando por lo tanto 51 mEq. Cada vez que agregan 100cc de NaCl hipertónico, se están administrando 50 mEq. Un paciente 70 Kg con 42 litros de agua con natremia de 115, con 100cc debería subir a 116, con el Na hipertónico más o menos, cada 100cc sube 1 mEq.

Ahora, con respecto a la corrección de hiponatremia, esta no debe ser rápida.  Nunca se debe corregir más de 1 mEq por hora. Lo ideal sería corregir a una velocidad de 0,5 mEq por hora. Esto debido al riesgo de la destrucción de la mielina del puente, cuadro conocido como Mielosis Pontina.
En este cuadro, los síntomas aparecen 2 a 6 días posterior a corrección de la natremia (se da más frecuentemente en la hiponatremia). Los pacientes presentan disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia, compromiso de conciencia y convulsiones. Las imágenes (TAC y RNM) pueden ser tardías y no hay terapia específica. Los pacientes quedan con secuelas importantes. Esto debido a que en los trastornos de la osmolaridad las células se adaptan liberando o captando osmolitos. Si el trastorno se corrige de manera brusca, esta adaptación se descompensa, generando daños importantes en las neuronas.
Los factores de riesgo son:

  • Postoperatorio.
  • Mujeres en edad fértil.
  • Niños.
  • Corrección rápida con más de 12 mEq en 24 horas.
  • Corrección llevando la natremina a niveles normales.
  • Alcoholismo.
  • Insuficiencia hepática.

Pseudohiponatremias
Los métodos antiguos de determinación de la natremia, estimaban la concentración de sodio en relación a un determinado “volumen plasmático”. Y en algunos casos, como en pacientes con hiperlipidemia o hiperproteinemia, había un elemento que estaba desplazando el volumen plasmático, lo cual era detectado como una hiponatremia. Sin embargo, esta era ficticia, ya que la relación agua/sodio, era normal. Con los métodos actuales, se calcula directamente el índice sodio/agua.

Efecto de los diuréticos en la osmolaridad.
El efecto que los diuréticos generen en la natremia dependerá del mecanismo por el cual estos actúa.
En el caso de la Furosemida, o en general los diuréticos que actúen inhibiendo el cotransportador NKCC2 del asa ascendente de Henle, van a producir hipernatremia, y esto se debe a que la Furosemida interfiere con la función de la ADH de reabsorber agua libre en el túbulo colector. Para que el agua libre sea reabsorbida, se requiere ADH, que las Aquaporinas sean insertadas en la membrana celular, pero además será necesaria la gradiente cortico medular en el intersticio que rodea al túbulo colector. Esta gradiente está dada por la reabsorción de Urea que tiene lugar en  el Asa de Henle, pero además está dada por la reabsorción de solutos a través del cotransportador NaK2Cl, y al estar este canal bloquedo por la furosemida, la medula no se logra concentrar lo suficiente, para que luego en el túbulo colector se pueda reabsorber agua. De esta manera se perderá agua libre, llevando a un balance negativo de agua, lo que se traducirá finalmente en una hipernatremia.
En cambio, aquellos diuréticos que actúan en el túbulo contorneado distal, inhibiendo el cotransportador NCC, como las Tiazidas, no alteraran la gradiente cortico medular, y por ende la ADH va a poder funcionar con normalidad, y la reabsorción de agua libre va a estar alta. De esta forma se llegará a un balance positivo de agua libre lo que se traducirá en una hiponatremia. En clínica es frecuente observar pacientes con Insuficiencia Cardiaca en tratamiento con Tiazidas, que hacen hiponatremias producto del diurético.

REFERENCIAS

1. Fauci A, et cols. Harrison: Principios de Medicina Interna, 17 Ed. McGraw-Hill/Interamericana de México, 17ª edición, 2008.
2. Helmut G. Rennke, Bradley M. Denker, Burton David Rose. Renal pathophysiology: the essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
3. Burton David Rose, Theodore W. Post. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill Professional, 2001 




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